Наши статьи

ОПЫТ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ГИПЕРГИДРОЗЕ

УДК 617.542-089:616.381-072.1

О.И.Миминошвили, О.А.Никонова, И.Н.Шаповалов
НАШ ОПЫТ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
ПРИ ГИПЕРГИДРОЗЕ

Институт неотложной и восстановительной хирургии им.В.К.Гусака АМН Украины, г.Донецк, директор института,
проф.Гринь В.К.
Отдел абдоминальной хирургии и политравмы,
зав.отделом проф. Миминошвили О.И.
 

    Стремительный рост количества торакоскопических операций отмечаемый в последнее время связан с появлением современной видеоэндоскопической аппаратуры, обеспечивающей возможность тщательно осмотреть и манипулировать даже на самых тонких структурах. Преимущества торакоскопических операций очевидны: сохраняется каркас грудной стенки, быстро заживает рана, минимальны послеоперационные боли. Особенно актуально стало применение торакоскопии при вмешательствах, где травматичность доступа превышает сложность операции. К такого рода операциям относится торакоскопическая грудная симпатэктомия при гипергидрозе. Гипергидроз определяют как состояние, характеризующееся повышенным потоотделением, превышающим нормальные потребности, достаточные, для поддержания температуры тела. Основными разновидностями гипергидроза являются первичный или идиопатический и вторичный гипергидроз. Повышенная потливость может быть локальной или генерализованной. Первичный (идиопатический) гипергидроз бывает, как правило, локальным и обычно отмечается в области подмышек, ладоней, стоп и лица в разной комбинации и с разной степенью выраженности. По последним данным Американского Общества Дерматологов идиопатическим гипергидрозом в США страдает 2,8% населения. В настоящее время признанными методами лечения гипергидроза считаются консервативные включающие медикаментозную терапию и физиотерапию, инъекции ботекса, и оперативное лечение, - торакоскопическая грудная симпатэктомия.

Материалы и методы

    С 2004 по 2009 год на базе отдела абдоминальной хирургии и политравмы Института неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины выполнено 32 торакоскопических грудных симпатэктомий по поводу гипергидроза. Показанием к операции считали выраженную потливость кистей рук, в том числе с мацерацией кожи, повышенную потливость подкрыльцовых впадин, отсутствие эффекта от консервативных методов лечения. Основным же показанием считали настойчивое желание пациента избавиться от проблемы потеющих рук, которая зачастую мешала профессиональным обязанностям (чаще всего работа с компьютером, офисная работа), ухудшая качество жизни. Среди больных было 21 женщин и 11 мужчин. Пальмарный гипергидроз (ладони рук) – у 20 пациентов, аксиллярный гипергидроз (преимущественно подмышечные ямки) у 11 больных, один больной оперирован по поводу краниофасциального гипергидроза. Всем больным непосредственно перед операцией проводили рентгенографическое, и реовазографическое исследование с обязательной нитроглицериновой пробой. Операцию считали абсолютно показанной при положительной нитроглицериновой пробе. 

Результаты и обсуждение

       Операция выполнялась сначала справа, а спустя 1,5-2 месяца слева. Операцию практически всегда начинали с правой стороны, так как правая рука у вех больных являлась ведущей, кроме того, правосторонняя грудная симпатэктомия в техническом отношении проще левосторонней. Методика выполнения операции сводилась к следующему. После наложения искусственного пневмоторакса (не более 7мм.вод.ст.) выполнялись три, а в последующем два прокола грудной клетки в V и III межреберьях по Lin.Subclavia anterior и Lin. Subclavia media, в грудную полость вводили 10 и 5мм троакары. Выполнялось пересечение симпатического ствола на уровне 2 и 3 ребер, с обязательной коагуляционной деструкцией звезчатого узла и пересечением всех дистальных ветвей отходящих от симпатического ствола в направлении к верхней конечности. Операция заканчивалась дренированием плевральной полости по Бюлау (в среднем на 1 сутки, с удалением дренажа после обязательного рентгенологического контроля) и герметизацией грудной полости. Двое больных оперированы одномоментно с двух сторон. Однако, следует отметить, что одномоментной операции с двух сторон, значительно страдает функция внешнего дыхания (так как методика операции подразумевает наложение двустороннего карботоракса). Соответственно течение послеоперационного периода утяжеляется и удлиняется, в связи, с чем мы в дальнейшем отказались от этой практики. Явный положительный эффект появлялся в ближайшие часы после операции, чаще всего сразу же на операционном столе Течение послеоперационного периода у всех больных не потребовало назначения наркотических анальгетиков. Течение послеоперационного периода протекало гладко во всех случаях, кроме двух пациентов, у которых имелась умеренно выраженная подкожная эмфизема со стороны операции, которая самостоятельно разрешилась в течение 2-3 суток. Остальные больные выписаны на 2-3 сутки после операции. Хотелось бы отдельно остановится на случае с больным с кранифациальным гипергидрозом. После выполнения операции справа, больной отметил значительное уменьшение потооделения лица и волосистой части головы со стороны операции, однако при выполнении через 2 месяца операции слева эффект от операции практически отсутствовал. Кроме этого, у одной из оперированный больных, страдавшей пальмарным гипергидрозом в ближайшем послеоперационном периоде потливость ладони значительно уменьшилась, однако полностью не прошла. В дальнейшем при изучении катамнеза через 2-3 месяца после операции потливость ладони полностью вернулась к дооперационному уровню. Анализируя причины неудовлетворительных итогов операций, мы пришли к выводу, что  результат был связан с рассыпным типом строения симпатического ствола у этой больной, и возможно во время операции были пересечены не все проводящие пути nervus Splanchnicus. В связи с этим нами разработан и предложена методика, позволяющая контролировать полноту пересечения симпатического ствола. Полнота десимпатизации при торакоскопической симпатэктомии изучается следующим образом: после пересечения симпатического ствола на проксимальный конец накладывается тонкоигольный стимулирующий электрод, на который подается электрический ток 12В, который отражается на мониторе через регистрирующий электрод, установленный на дистальном конце пересеченного симпатического ствола. В случае отсутствия ответной реакции отмечаем полноту выполнения оперативного вмешательства.  

<a href="http://www.board.com.ua/va1043178837.html>Лечение гипергидроза и болезни Рейно</a>