Геморрой. Лечение геморроя в Киеве.

    Геморрой - это расширение вен прямой кишки и образование узлов. Заболевание очень частое, им страдают до 10% всего взрослого населения. Различают внутренние и наружные геморроидальные узлы. Внутренние геморроидальные узлы могут давать кровотечения и "выпадать" из заднего прохода, но болей обычно не дают. Наружные узлы не кровоточат, но могут тромбироваться, в это время появляются сильные боли, зуд в заднем проходе. 

   Основные причины геморроя - хронические запоры, стоячая или сидячая, малоподвижная работа, тяжелая физическая работа, злоупотребление алкоголем, частый прием острых раздражающих блюд, повторные беременности. Самой частой причиной хронических запоров является отсутствие в пище растительной клетчатки и пищевых волокон. 
     Течение заболевания чаще всего хроническое. Отмечается определенная стадийность клинических проявлений внутреннего геморроя: 
  Вначале может быть период предвестников, когда больной отмечает неприятные ощущения в заднем проходе типа инородного тела, зуд, небольшие затруднения при дефекации. 
Затем появляются кровотечения из прямой кишки - главный признак геморроя. Кровотечение появляется во время дефекации, кровь алая, иногда вытекает струйкой после отхождения кала, часто больные впервые замечают пятна крови на белье или туалетной бумаге. Геморроидальные кровотечения бывают довольно обильными.
      Далее узлы могут выпадать из заднего прохода, больной сам ощущает их и вправляет рукой. 
    Серьезное осложнение внутреннего геморроя не только выпадение узлов, но их ущемление в заднем проходе, когда они не вправляются. 
     Осложнением наружного геморроя является тромбоз геморроидальных узлов. Появляются очень сильные боли в заднем проходе, ощущение инородного тела. 
    Самая большая ошибка, которую допускают люди с первыми проявлениями неполадок в области заднего прохода - это откладывания обращения к специалисту-проктологу. "Это, наверное, геморрой, все скоро пройдет" - считают они. Между тем, по наблюдениям сети клиник "САН" на каждую тысячу пациентов, обратившихся с подозрением на геморрой, это заболевание выявлено у 325, в остальных случаях это были другие заболевания прямой кишки, иногда очень серьезные. Кроме того, чем раньше обращается больной к проктологу и проводит обследование, тем в более ранней стадии заболевания распознается геморрой и можно предотвратить такие его осложнений как тромбоз и ущемление узлов.

    Способы лечения геморроя 

   Геморрой пытались лечить еще в глубокой древности. Во времена Гиппократа, например, практиковалось прижигание геморроидальных узлов раскаленным железом. Современная медицина использует более щадящие методы. Все их можно разделить на 2 большие группы:

— консервативные;

— оперативные.

Самым распространенным является консервативное лечение. К хирургическому же вмешательству обращаются только при геморрое III степени, после того как будет опробован консервативный метод.
   Геморрой лечится фактически на любой стадии. Однако его нельзя вылечить в несколько приемов. Лечение обычно бывает очень длительным. Но чем раньше оно начато, тем будет успешнее.

  Консервативное лечение может быть общим и местным.
В основе общего лечения лежит применение флеботропных препаратов, то есть средств, вызывающих повышение тонуса вен, стимулирующих микроциркуляцию крови.

Местное лечение направлено на уменьшение болевых ощущений, предупреждение тромбоза или воспаления геморроидальных узлов и остановку кровотечения. Поэтому средствами местного лечения являются обезболивающие, противозудные, вяжущие, ранозаживляющие и противовоспалительные препараты и процедуры в виде свечей, мазей, микроклизм, сидячих ванн.

Наиболее эффективно применение комбинированной терапии, сочетающей в себе средства как общего, так и местного лечения. Таким образом, лечение геморроя лучше всего проводить комплексно.

При боли в области заднего прохода применяются ненаркотические анальгетики и местные комбинированные обезболивающие препараты (в форме гелей, мазей и свечей).

При болях, вызванных образованием трещин в заднем проходе, применяются спазмоанальгетики, а также спреи, пластыри и препараты, содержащие нитроглицерин.

При кровотечениях применяются свечи, которые содержат адреналин. В качестве местной терапии используют коллагеновые гемостатические губки. При сильных кровотечениях делают внутривенные инъекции препаратов, оказывающих кровоостанавливающее действие.

При воспалительных процессах рекомендуется применение клизм, содержащих вещества, снижающие раздражение слизистых оболочек. В качестве общего лечения используют нестероидные противовоспалительные средства, которые обладают также и обезболивающим действием, а кроме того, назначают флеботропные препараты нового поколения.

При тромбозе геморроидальных узлов целесообразно применение препаратов, препятствующих образованию тромбов (антикоагулянтов). В большинстве случаев тромбоз сопровождается воспалением, которое постепенно распространяется на подкожную клетчатку. Поэтому необходима также местная и общая противовоспалительная терапия. В данных обстоятельствах назначают комбинированные средства, содержащие обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные препараты. Одновременно с этим применяют противовоспалительные мази.

При микроциркуляторных расстройствах для нормализации кровотока применяют ацетилсалициловую кислоту и низкомолекулярные декстраны.

Кроме того, для лечения геморроя часто используют сидячие ванны с травяными настоями и фитокомпрессы на область анального отверстия.

В последнее время для лечения геморроя все чаще используют малоинвазивные (малотравмирующие) методы:

— инфракрасную коагуляцию;
— легирование латексными кольцами; 
— склеротерапию;
— криотерапию;
— монополярную коагуляцию;
— биполярную коагуляцию;

—лазерную коагуляцию.

Противопоказаниями к применению этих методов являются тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, а также другие воспалительные заболевания заднего прохода и промежности.

Инфракрасная коагуляция (ИКК) применяется при кровоточащем внутреннем геморрое на I—II стадиях болезни. Она заключается в использовании специального аппарата для теплового воздействия на геморроидальные узлы, которое приводит их к некрозу, после чего узлы безболезненно удаляются.

Этот метод является самым распространенным на Западе, поскольку позволяет быстро избавиться от боли, кровотечения и геморроидальных узлов, которые удаляются с минимальным воздействием на слизистую, не травмируя стенку прямой кишки. Кроме того, ИКК позволяет удалять маленькие узлы, которые трудно оперировать другими способами. После проведенной процедуры боль уменьшается, а пациент остается трудоспособным.

  Лигирование латексными кольцами проводится при геморрое на II стадии. Этот способ лечения заключается в перетягивании геморроидальных узлов эластичными латексными кольцами, что приводит к нарушению кровоснабжения узлов и их отмиранию. Лигирование проводится только при выпадении внутренних узлов. Эта процедура также очень популярна благодаря своей простоте. Однако она занимает больше времени, чем ИКК (7-10 дней), сопровождается небольшими болевыми ощущениями, что требует применения анальгетиков в течение 2-3 дней после лигирования, а перед ее проведением — очистительной клизмы. Однако по результатам данный способ лечения можно приравнять к ИКК. Он помогает избежать хирургического вмешательства.

Склеротерапия применяется на начальных стадиях хронического геморроя при наличии кровотечения и отсутствии выпадения геморроидальных узлов. Кроме того, эту процедуру можно проводить на всех стадиях заболевания с целью прекращения кровотечения. Данный метод лечения заключается во введении в сосуды узлов склерозирующего препарата, в результате чего сосуды замещаются соединительной тканью, что приводит к остановке кровотечения и уменьшению геморроидальных узлов.

Передозировка или неправильное введение препарата, могут привести к тяжелым осложнениям — тромбозу, абсцессу и даже сепсису. Поэтому данный метод менее популярен, чем другие малоинвазивные методы. Склеротерапия противопоказана страдающим артериальной гипертензией, сопровождающейся нарушением сердечной деятельности.

Криотерапия основана на применении криозондов, охлажденных жидким азотом. С их помощью геморроидальные узлы замораживаются, что после оттаивания приводит к некрозу. Однако при этом методе трудно контролировать глубину и величину воздействия, а раны, образующиеся на обмороженном месте, могут привести к повреждению сфинктера прямой кишки.

Монополярная коагуляция заключается в использовании тока с низким напряжением для коагуляции геморроидальных узлов с последующим их некрозом и отпадением. Данный метод уступает ИКК из-за осложнений, которые могут возникнуть при его применении (кровотечения, раневая инфекция, электротравма и т. п.).

Биполярная коагуляция основывается на воздействии током, который проходит между двумя браншами пинцета. Врач плотно захватывает пинцетом геморроидальный узел, после чего воздействует на него током. Данный метод можно сравнить с лигированием латексными кольцами и ИКК.

Лазерная коагуляция использует для лечения углекислотный или неодимиевый лазеры. Однако применение первого может привести к кровотечениям, а второго — к повреждениям стенки прямой кишки и, как следствие, к гнойным осложнениям. Кроме того, этот способ очень сложный и дорогостоящий.

Хирургическое вмешательство применяется при таких осложнениях геморроя, как тромбоз, воспаление и выпадение геморроидальных узлов. Операция проводится в первые часы появления воспаления или после курса противовоспалительной терапии. К оперативным относятся метод Лонго и геморроидэктомия.

Метод Лонго применяется при внутреннем геморрое на III стадии с выпадением геморроидальных узлов. Он был разработан совсем недавно, в 1993 году, и применяется для удаления внутренних геморроидальных узлов.

Метод Лонго заключается в циркулярной резекции и удалении части слизистой оболочки прямой кишки, находящейся выше зубчатой линии. Такая операция приводит к уменьшению кровоснабжения внутренних геморроидальных узлов, которые постепенно зарастают соединительной тканью. На слизистой оболочке делают кисетный шов, затем его стягивают и завязывают. Одновременно стягивается и прошитая часть слизистой, которая затем отсекается, а края сшиваются. Этот метод практически не вызывает осложнений и травмирования. Послеоперационный период проходит безболезненно.

    Геморроидэктомия представляет собой операцию по удалению кавернозных сосудов с помощью перевязки сосудистых ножек трех основных геморроидальных узлов. Он применяется при любом виде геморроя на IV стадии.

Различают 3 вида геморроидэктомии:

— закрытая — удаление геморроидальных узлов с последующим сшиванием слизистой оболочки;

— открытая — удаление геморроидальных узлов с помощью коагуляционного ножа после перевязки их ножек;

— подслизистая — удаление геморроидальных узлов по типу пластической операции. При лечении наружного геморроя проводят тромбэктомию (удаление тромба посредством надреза узла) и иссечение наружного геморроидального узла.

     Геморрой — самое распространенное колопроктологическое заболевание. Геморроем страдает в среднем 12 человек из 100, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин. У женщин обострение геморроя часто возникает во время беременности, как правило, в последнем триместре.
    Раньше или позже, увеличение геморроидальных узлов появляется у большинства людей, так как с возрастом уменьшается прочность связи слизистой оболочки анального канала с его стенками и поэтому появляется выпадение узлов. В тех случаях, когда умеренное увеличение геморроидальных узлов определяется только при осмотре, жалобы отсутствуют – такое состояние считают бессимптомным геморроем и заболеванием не считают.

ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОРРОЯ  

   Исследователи предлагают несколько теорий патогенеза геморроя. Возможно, описываемые ими механизмы действуют одновременно.
    Механическая теория Согласно этой теории патогенеза геморроя, геморроидальные узлы образуются в результате дистального перемещения анальных валиков. Последние являются нормальной анатомической структурой и играют важную роль в удерживании содержимого прямой кишки. Смещение анальных валиков обусловлено фрагментацией фиксирующих их соединительнотканных волокон. Это подтверждается частым сочетанием геморроя, грыж и выпадения прямой кишки и влагалища.
   Гемодинамическая теория Согласно этой теории, развитие геморроя объясняется гемодинамическими нарушениями. При этом образование геморроидальных узлов связывают с обратным током венозной крови, вызванным повышением внутрибрюшного давления (во время беременности, при натуживании и т. д.). Образованию геморроидальных узлов способствует застой венозной крови, возникающий вследствие механических препятствий (твердый кал, постоянное присутствие кала в ампуле прямой кишки) и функциональных нарушений (отсутствие расслабления внутреннего сфинктера прямой кишки во время дефекации). Помимо этого, повышение венозного давления и расширение прямокишечных венозных сплетений может быть связано с открытием артериовенозных шунтов в анальном канале, что, в свою очередь, может быть вызвано различными гормональными или нервными стимулами и сочетается со спазмом прекапиллярных артериол.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

   В развитии заболевания играют роль недостаточное количество пищевых волокон в диете, запоры и натуживание при дефекации. Развитию геморроя способствует длительное пребывание в положении сидя, когда расслаблены мышцы промежности и отсутствует естественная поддержка анальных валиков.
   Недавно проведенное контролируемое исследование, посвященное изучению сопутствующей патологии прямой кишки у больных геморроем, продемонстрировало, что при геморрое часто наблюдается повышение тонуса сфинктера прямой кишки, что, вероятно, также играет роль в развитии этого заболевания.

Способствуют возникновению и усугубляют течение геморроя:

- недостаточное количество пищевых волокон в диете;
- сидячий, малоподвижный образ жизни,
- горячие ванны,
- ожирение,
- курение,
- запоры,
- тяжелая диарея,
- длительный кашель,
- натуживание при дефекации,
- подъем тяжестей,
- беременность (особенно последний триместр),
- роды
- опухоли прямой кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ТИПЫ ГЕМОРРОЯ

    Выделяют четыре стадии геморроя. I стадия. Обычно проявляется кровотечениями. Геморроидальные узлы не выпадают. При ректоскопии они определяются выше зубчатой линии. II стадия. Геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно. III стадия. Геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным пособием. Сначала выпадение узлов происходит только во время дефекации, позже — при любом повышении внутрибрюшного давления, например во время подъема тяжестей или кашля. IV стадия. Геморроидальные узлы выпадают в покое и не вправляются или снова выпадают сразу после вправления. При этом часто наблюдаются их тромбоз, боль в области заднего прохода, а также обильные кровотечения. Лечение геморроя I, II и III стадий может быть амбулаторным. Проводится лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами или инфракрасная коагуляция. При геморрое IV стадии проводят геморроидэктомию. Наружные геморроидальные узлы образуются при расширении нижнего прямокишечного венозного сплетения. Они расположены ниже зубчатой линии и покрыты многослойным плоским эпителием. Наружные геморроидальные узлы могут тромбироваться. Острый тромбоз наружных геморроидальных узлов проявляется болью. Возможно изъязвление узла и кровотечение. После тромбоза могут образоваться перианальные бахромки. Они вызывают зуд, жжение и выделения из заднего прохода.
    Лечение наружного геморроя показано только в тех случаях, когда он осложняется острым тромбозом, что приводит к возникновению сильной боли. Лечение наружного геморроя представляет собой иссечение геморроидальных узлов под местной анестезией. Эта операция обычно выполняется без особых проблем в амбулаторном порядке.
   Внутренние геморроидальные узлы образуются из верхнего прямокишечного венозного сплетения. Они расположены выше зубчатой линии и покрыты цилиндрическим эпителием.
  Острый геморрой — распространенное заболевание. Причинами обращения к врачу обычно являются кровотечения, сильная боль и невозможность вправления выпавших геморроидальных узлов, тромбоз наружных или внутренних геморроидальных узлов. Тромбоз может стать первым проявлением заболевания или возникает на фоне других симптомов. Некоторые авторы считают острым геморроем именно тромбоз геморроидальных узлов. Больные с этой патологией нуждаются в экстренном оказании медицинской помощи.      При остром геморрое возникает значительное расширение прямокишечных венозных сплетений, ведущее к воспалению и изъязвлению слизистой, что сопровождается повышением уровня простагландина Е2. Как уже отмечалось, острый геморрой провоцируется целым рядом механических и гемодинамических факторов. Так, например, открытию артериовенозных шунтов способствуют прием горячей и пряной пищи, спиртных напитков, а также запоры, натуживание во время дефекации и родов.
   

Выделяют три степени тяжести острого геморроя. 
    При I степени наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, располагаются ниже зубчатой линии. При пальпации они болезненны. Перианальная кожа слегка гиперемирована. Характерными жалобами являются чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации. 
    При II степени наблюдаются более выраженный отек большей части перианальной области, гиперемия. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко, болезненны. Больные жалуются на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя. 
     При III степени вся окружность заднего прохода занята “воспалительной опухолью”. Пальпация узлов очень болезненна. В области задн его прохода видны багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, покрытые фибриновыми пленками. При отсутствии современного лечения может наступить некроз узлов. Слизистая оболочка, покрывающая их, изъязвляется, появляются участки черного цвета с налетом фибрина. В запущенных случаях может развиться парапроктит (тяжелое гнойное осложнение).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Типичные симптомы геморроя — выделение крови из заднего прохода и выпадение геморроидальных узлов. Следует помнить, что выделение крови из заднего прохода может быть проявлением другой патологии толстой кишки, в первую очередь злокачественных новообразований и неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки. При геморрое I-II стадии, когда геморроидальные узлы не выпадают или выпадают только во время дефекации, кровотечения обычно наблюдаются также во время дефекации. Выделяющаяся кровь алая. Если больной говорит, что он обнаруживает капли крови в унитазе, речь скорее всего идет о геморрое. Если же он отмечает, что кровь смешана с калом, следует думать о других заболеваниях толстой кишки. При геморрое III-IV стадии больные замечают капли крови на белье.
     При выделении во время дефекации темной крови следует в первую очередь исключать опухоль толстой кишки.
     Среди других проявлений геморроя необходимо отметить неприятные ощущения, зуд и боль в заднем проходе, выделения из заднего прохода, ощущение раздражения. Боль обычно наблюдается при тромбозе геморроидальных узлов или сопутствующей анальной трещине. К осложнениям геморроя относятся тромбоз геморроидальных узлов, а также образование перианальных бахромок.
     Для диагностики геморроя проводят пальцевое исследование прямой кишки, а также ректоскопию. Всем больным, у которых после этих исследований источник кровотечения остается неясным, проводят ирригоскопию или колоноскопию.